Según la OMS el objetivo de los sistemas sanitarios es, además de mejorar la salud de la población, reducir las desigualdades sociales relacionadas con ella (1). Por lo tanto, no solo es su obligación atender a todos y todas sino también proporcionar la atención que cada cual precise: combatir esas desigualdades pasa, en este punto, por dar más atención a quien más la necesite. Nuestro sistema sanitario está basado en la solidaridad a partir de la aportación equitativa (quien más tiene, contribuye más), siendo la democratización del acceso su razón de ser. Garantizar la sanidad universal significa que todas las personas que residen en España, independientemente de su nacionalidad y su situación administrativa, disfruten de su derecho a la salud, sin ningún tipo de trabas.
Cuando el gasto público en salud aumenta, es menos probable que las personas caigan en la pobreza como consecuencia de acceder a los servicios sanitarios. Sin embargo, el gasto público solo reduce las desigualdades en el acceso cuando las asignaciones se planifican cuidadosamente para garantizar que toda la población pueda obtener atención de salud de calidad, en especial atención primaria (2). No olvidemos que universalidad de la atención no solo significa que la cobertura alcance a todas las personas, sino también que el catálogo de servicios sea lo más amplio posible incluyendo, desde luego, los servicios sanitarios esenciales, y que los gastos directos por la atención (conocidos en nuestro país eufemísticamente como “copagos” o, incluso y de forma más atinada, como “repagos”) sean mínimos o, mejor aún, no existan. En todo caso, estos pagos adicionales no deben ser una limitación práctica del acceso a los servicios de salud, porque cuando son elevados disuaden a las personas del uso del sistema, situándoles de facto en la exclusión sanitaria o, si deciden asumirlos, pueden llevar a los pacientes y a sus familias a una situación de bancarrota financiera: es lo que se conoce como “gastos catastróficos en salud”.
A nivel mundial, alrededor de 150 millones de personas sufren catástrofes financieras anualmente y 100 millones se ven obligadas a vivir por debajo del umbral de pobreza por el hecho de que algún miembro de la familia haya enfermado (3).
Contrariamente a lo que podría suponerse, este gasto sanitario catastrófico no está necesariamente causado por procedimientos médicos de coste elevado o por un episodio único y caro. Para muchos hogares, los pagos relativamente pequeños también pueden producir una catástrofe financiera. El efecto del flujo continuo de las facturas médicas, aunque pequeñas, puede llevar a la pobreza a las personas con, por ejemplo, enfermedades crónicas o discapacidad. Estos desembolsos, además, fomentan el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infrautilización en quienes no lo pueden hacer.
El gasto privado en salud no solo afecta a países pobres: en Estados Unidos, Waters, reportó que las familias que tienen ingresos por debajo del nivel de pobreza federal oficial gastan el 13,5% de ellos en gastos de bolsillo para sufragar la atención médica (4), mientras que Himmelstein encontró que un 46,2% de las personas en bancarrota en ese país lo son a causa del gasto de bolsillo en salud (5).
Con relación a este interesante asunto recientemente HEMOS LEÍDO un informe realizado por investigadores del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) y publicado por la oficina europea de la OMS, en que se analiza esta situación en nuestro país: “¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria? Nueva evidencia sobre la protección financiera en España” (6). En él se concluye que la población de España tiene menos probabilidades de sufrir dificultades financieras a causa de los costes sanitarios que los habitantes de la mayoría de los países europeos. Se afirma también que a pesar del retroceso que significaron los recortes y privatizaciones implantados con la excusa de la crisis económica que se inició en 2008-2010, en la actualidad solo una pequeña parte de los hogares experimentan dificultades financieras para atender las necesidades de salud de sus miembros.
Las características de nuestro sistema sanitario que, según este análisis, más protegen a las personas de las dificultades financieras para obtener la atención sanitaria que precisan son, primero, que la cobertura poblacional del SNS se basa en la residencia, si bien la actual legislación deja fuera aún, injustamente, a grupos vulnerables de población. Además, el paquete de prestaciones cubre una gama amplia de servicios de forma homogénea en todo el territorio nacional. La mayor parte de los servicios sanitarios son gratuitos en el punto de uso y en el momento del acto clínico: no hay copagos para las consultas, las pruebas diagnósticas o la atención hospitalaria. Los copagos en nuestro país actualmente se reservan para adquirir medicación y algunos elementos ortoprotésicos, siendo dudosa su necesidad y conveniencia pues, como se sabe, el paciente o usuario ya los pagó con sus impuestos. A pesar de ello no es menos cierto que cuando se aplican existen algunas medidas de protección, como la existencia de aportaciones reducidas y un tope de 4,24 euros por medicamento para la mayoría de los recetados para enfermedades crónicas, las exenciones de los copagos para grupos de personas desfavorecidas y un límite basado en los ingresos para los medicamentos recetados a la mayoría de los pensionistas.
Hay, no obstante, notables áreas de mejora en nuestro país para evitar la exclusión sanitaria o proteger a las personas de los gastos financieros inasumibles en sus cuidados de salud. Algunas de ellas son de carácter “histórico” y otras nuevas. Entre las primeras el informe señala la falta de prestaciones dentales y ópticas entre los servicios que ofrece nuestro SNS, problemas que afectan a un 10% de la población según la última Encuesta Europea de Salud en España (7), y entre las otras, los inaceptables tiempos de espera para obtener algunos tipos de atención del nivel secundario o para acceder a algunas intervenciones quirúrgicas (más de un 11% de la población afectada según esa encuesta). En este recuento de aspectos negativos que urge solucionar no debe faltar el grave deterioro de la atención primaria de salud, auténtico corazón del sistema y nivel asistencial que más garantiza la equidad a partir de la distribución de los recursos con que se financia (2).
José Manuel Díaz Olalla
GdT de Salud internacional e Inequidades en salud
Referencias
(1). -World Health Organitation. Report on the health of refugees and migrants in the WHO European Region. OMS, 2018. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311347/9789289053846-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
(2). – World Health Organitation. “Los países están gastando más en salud, pero las personas siguen pagando demasiado de sus bolsillos”. Comunicado de prensa, 20 de febrero de 2019, Ginebra. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets
(3). – WHO. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Washington, 2010. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44373/9789243564029_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
(4). -Waters HR, Anderson GF, Mays J. Measuring financial protection in health in the United States. Health Policy (New York). 2004; 69(3):339-49.
(5). -Himmelstein DU, Warren E, Thorne D, Woolhandler S. Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy. Health Aff. 2005; 24(1):w5-63.
(6). – Urbanos-Garrido R, Peña-Longobardo LM, Comendeiro-Maaløe M, Oliva J, Ridao-López M, Bernal-Delgado E (2021). ¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria? Nueva evidencia sobre la protección financiera en España. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/347895/WHO-EURO-2021-3996-43755-61568-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
(7) Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Encuesta Europea de Salud en España, 2020. Resumen de resultados. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/EncuestaEuropea2020/EESE2020_inf_evol_princip_result.pdf
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